Anamnesebogen „Computertomographie“ Name Vorname Nachname Geburtsdatum TT Schrägstrich MM Schrägstrich JJJJ Anschrift Straße + Hausnummer Ort PLZ Geschlecht männlich weiblich keine Angabe Krankenversicherung TelefonnummerE-Mail Überweiser Name Straße + Hausnummer Ort PLZ Was steht auf dem Überweisungsschein?Verdachtsdiagnose / AuftragAnamnese akute Schmerzen Tumorerkrankung Verdacht auf Tumorerkrankung Bekannte Tumorerkrankung (Verlaufskontrolle) Kontrastmittelallergie (gegen CT-Kontrastmittel iodhaltig) Nierenerkrankung (Niereninsuffizienz, erhöhte „Nierenwerte“) Schilddrüsenerkrankung Sonstiges Datenschutz(erforderlich) Ich habe die Datenschutzbestimmungen gelesen und akzeptiere sie.
