Anamnesebogen Herz-CT Name Vorname Nachname Geburtsdatum TT Schrägstrich MM Schrägstrich JJJJ Geschlecht männlich weiblich keine Angabe TelefonnummerE-Mail Überweiser Name Straße + Hausnummer Ort PLZ TelefonWunschort der Untersuchung Xcare im Marienhaus Klinikum Saarlouis Xcare am Winterberg Saarbrücken schnellst möglicher Termin Anamnese vaskuläre Vorerkrankungen (u.a. pAVK, Arteriosklerose) Schmerzen sind belastungsabhängig Schmerzen sind durch Palpation nicht reproduzierbar Patient vermutet, dass der Schmerz vom Herzen kommt AV-Block (II° oder III°) bzw. Sinusknotensyndrom Schwergradiges Asthma mit Dauermedikation Aortenklappenstenose/HOCM Vortestwahrscheinlichkeit für eine koronare Herzerkrankung % (muss auf dem Überweisungsschein vermerkt sein)Medikation Calciumantagonist (Diltiazem/Verapamil) Phosphodiesterasehemmer (u.a. Sildenafil (Viagra) und Taldalafil) Datenschutz(erforderlich) Ich habe die Datenschutzbestimmungen gelesen und akzeptiere sie.
